Acceso vascular en hemodiálisis: qué vigilar

Sin un acceso vascular que funcione no hay hemodiálisis. Una fístula que empieza a fallar suele dar señales con tiempo: cuesta más puncionar, la presión venosa sube, el sangrado después de retirar las agujas se prolonga. Quien las ve primero es casi siempre el personal de enfermería, en la sala y durante la sesión.

El enfoque de la guía KDOQI 2019

La actualización de 2019 de la guía KDOQI de acceso vascular propone pensar el acceso dentro de un plan de vida del paciente con enfermedad renal: el acceso adecuado, para el paciente adecuado, en el momento adecuado y por las razones adecuadas. Da además mucho peso al examen físico regular del acceso, hecho por personal con formación y experiencia.

Las decisiones sobre cuándo estudiar un acceso o intervenirlo corresponden al equipo médico y quirúrgico. Lo que sigue se limita a qué observar y cómo registrarlo en cada sesión.

La exploración de la fístula antes de puncionar

El examen de una fístula arteriovenosa consiste en mirar, palpar y escuchar, siempre en el mismo orden, para que las diferencias entre una sesión y otra se noten.

Mirar

Enrojecimiento, calor, secreción o costras en los sitios de punción. Aneurismas o zonas que crecen de una semana a otra, piel brillante o adelgazada sobre el trayecto, edema del brazo o de la mano y venas colaterales visibles que antes no estaban.

Palpar

En una fístula que funciona bien, el frémito suele ser continuo y suave. Un pulso fuerte y saltón con poco frémito puede indicar un problema en el drenaje venoso. Vale la pena notar también la temperatura y el color de la mano, y preguntar al paciente por dolor, hormigueo o frialdad, que pueden hacer pensar en un robo arterial.

Escuchar

El soplo normal es continuo, de tono bajo, y se oye en sístole y en diástole. Un soplo agudo, o que solo se oye en sístole, puede corresponder a una estenosis.

Dos maniobras sencillas

En la prueba de elevación del brazo se levanta el brazo del acceso: en una fístula sin obstrucción del drenaje, la vena tiende a colapsarse. En la prueba de aumento del pulso se ocluye brevemente la vena a unos centímetros de la anastomosis: el pulso debería hacerse más fuerte, y si no aumenta puede haber un problema en la entrada arterial. La interpretación de ambas y el umbral para pedir estudios los define el equipo médico de la unidad.

Lo que muestra el monitor durante la sesión

Los datos de la máquina completan la exploración y tienen una ventaja: se registran igual en cada sesión. Es útil anotar:

• El flujo de sangre real alcanzado, comparado con el prescrito.
• La presión de la línea arterial (prebomba). Valores cada vez más negativos para el mismo flujo pueden indicar un problema de entrada.
• La presión venosa. Si sube de forma sostenida para el mismo flujo, puede reflejar una dificultad en el drenaje.
• Las alarmas de presión y las interrupciones que obligaron a bajar el flujo.

Un valor aislado dice poco, porque depende de la aguja, de su posición y del flujo programado. Lo útil es la tendencia a lo largo de varias sesiones medidas en condiciones parecidas.

Después de retirar las agujas

El tiempo de hemostasia también informa. Un sangrado que se prolonga una y otra vez en los sitios de punción puede reflejar presión elevada en la vena de drenaje. Anote cuánto tardó y si hizo falta algo distinto de lo habitual. El dato se interpreta junto con la anticoagulación indicada en la orden de esa sesión, que también influye en el tiempo de sangrado.

Catéteres venosos centrales

En los pacientes con catéter, la vigilancia se centra en el sitio de salida y en el funcionamiento. En cada sesión conviene registrar el aspecto del sitio de salida y del apósito, la presencia de fiebre o escalofríos al conectar y si el catéter permitió el flujo prescrito sin invertir las líneas. La fiebre durante la sesión en un paciente con catéter merece aviso inmediato al médico, según el protocolo de la unidad.

Cómo registrar la vigilancia para ver la tendencia

Lo que distingue una vigilancia útil de una formalidad es poder comparar. Algunas prácticas que lo facilitan:

1. Usar el mismo formulario y los mismos términos en cada sesión y en todos los turnos.
2. Registrar el tipo de acceso, el flujo, las presiones arterial y venosa, los signos de infección y de disfunción, y quién hizo la valoración.
3. Describir los hallazgos con palabras concretas, como «soplo solo sistólico», en lugar de «acceso regular».
4. Definir con el equipo médico qué hallazgos obligan a avisar y a quién.
5. Revisar en la reunión clínica a los pacientes con hallazgos repetidos.

La valoración del acceso rinde más cuando queda al lado de la hoja de flujo de esa misma sesión. El flujo que no se alcanzó, las alarmas de presión y la punción difícil cuentan la misma historia desde lugares distintos, y leerlas juntas evita que cada dato parezca un hecho aislado. Si esos registros viven en papeles separados, la relación se pierde; lo tratamos en la hoja de flujo digital en hemodiálisis.

Un acceso que falla también se nota en la adecuación: menos flujo real o más recirculación se traducen en menos diálisis entregada. Lo explicamos en cómo medir la adecuación con el Kt/V.

En NephroPilot, enfermería registra la valoración del acceso con el flujo, las presiones y los signos de infección o de disfunción, y el médico ve ese historial junto a las sesiones del paciente. Si quiere verlo con pacientes de su unidad, puede solicitar una demostración.