Kt/V en hemodiálisis: cómo medir la adecuación

En la mayoría de las unidades, la adecuación de la hemodiálisis se resume en un número: el Kt/V. Ese número decide conversaciones importantes, como si un paciente recibe la dosis que se le prescribió, si hay que revisar su acceso vascular o si las sesiones se están acortando sin que nadie lo haya decidido. Aquí repasamos qué dice la guía, qué errores de medición aparecen con más frecuencia y cómo dejar el dato registrado para que le sirva al siguiente turno.

Qué mide el Kt/V

El Kt/V relaciona la depuración de urea de una sesión con el volumen en el que esa urea se distribuye. K es el aclaramiento del dializador, t es el tiempo efectivo de tratamiento y V es el volumen de distribución de la urea, cercano al agua corporal total. Dicho de forma simple, un Kt/V de 1.4 indica que durante la sesión se depuró de urea un volumen equivalente a 1.4 veces ese volumen de distribución.

Se usa la urea porque es fácil de medir y su comportamiento durante la sesión está bien estudiado, aunque no es la sustancia más tóxica que retiene el paciente. Funciona como marcador de la dosis de diálisis para moléculas pequeñas. Esto importa al leer el resultado: un Kt/V adecuado no informa sobre el control del volumen, del fósforo o de la anemia, que se vigilan por separado.

La meta de la guía KDOQI 2015

La actualización de 2015 de la guía KDOQI de adecuación en hemodiálisis recomienda, para pacientes que se dializan tres veces por semana, un Kt/V de un solo compartimento (spKt/V) objetivo de 1.4 por sesión, con un mínimo entregado de 1.2. Las dos cifras cumplen funciones distintas. La meta se fija por encima del mínimo para que la variación normal entre sesiones no deje al paciente por debajo de lo aceptable.

La misma guía contempla reducir la dosis cuando el paciente conserva una función renal residual significativa, siempre que esa función se mida de forma periódica. Para esquemas distintos de tres sesiones por semana propone usar el Kt/V estándar semanal, que tiene en cuenta la frecuencia. Las metas de cada paciente las fija su nefrólogo; este artículo trata de cómo medir y registrar, no de cómo prescribir.

Cómo se obtiene el número

Las unidades llegan al Kt/V por caminos distintos, y el registro debería decir cuál se usó en cada caso.

• Con muestras de urea antes y después de la sesión, aplicando la fórmula de Daugirdas de segunda generación. Es el método más extendido. Además de las dos ureas, necesita la duración real de la sesión, el volumen ultrafiltrado y el peso posdiálisis.
• Con modelado cinético formal de la urea, más exigente en datos y en cálculo. Suele usarse donde ya está integrado en el software de la unidad.
• Con la medición en línea del aclaramiento que ofrecen algunos monitores. Da un valor en cada sesión sin extraer sangre, pero depende de la estimación del volumen de distribución que se haya cargado en el equipo.

La tasa de reducción de urea (URR) sale de las mismas dos muestras y sirve como vigilancia rápida. No incorpora la ultrafiltración, así que no reemplaza al Kt/V cuando se compara el resultado contra la meta.

Errores de medición que cambian el resultado

Un Kt/V bajo no siempre significa que la diálisis fue insuficiente. A veces el problema está en la muestra, y hay que descartarlo antes de cambiar nada en la prescripción. Estas son las causas que más distorsionan el número:

• Una muestra predialítica extraída después de iniciar la sesión, o contaminada con solución salina o heparina de la línea. Diluye la urea inicial y hace que la reducción parezca menor de lo que fue.
• Una muestra posdiálisis que no sigue la técnica escrita de la unidad. Si se extrae con la bomba a flujo pleno puede arrastrar sangre recirculada y dar un valor falsamente bueno; si se espera demasiado, el rebote de la urea da uno falsamente malo.
• Una duración anotada que no coincide con la real. Si la sesión se acortó por una complicación o por la logística del turno y se registra el tiempo prescrito, el cálculo deja de describir lo que pasó.
• Un peso posdiálisis o un volumen ultrafiltrado copiados de la orden en lugar de medidos.

Cuando un paciente estable aparece de pronto con un Kt/V bajo, revisar primero cómo se tomaron las muestras evita decisiones clínicas basadas en un error de laboratorio.

Qué reduce la dosis que realmente se entrega

Si la medición está bien hecha y el resultado sigue bajo, el paciente recibió menos diálisis de la prescrita. Las causas habituales quedan a la vista en la propia hoja de flujo, siempre que se registren:

• Un flujo de sangre real inferior al prescrito durante buena parte de la sesión, a menudo por problemas de punción o por presiones prebomba demasiado negativas.
• Recirculación en el acceso vascular.
• Menos tiempo efectivo: inicio tardío, pausas por alarmas o desconexión anticipada.
• Coagulación parcial del dializador o de las líneas.
• Parámetros del equipo distintos de los indicados en la orden, como el flujo de dializado.

Ninguna de estas causas aparece en el laboratorio. Aparecen en la hoja de flujo, y por eso vale la pena anotar en cada sesión el flujo de sangre real y las horas de inicio y fin, además del valor prescrito. El acceso vascular merece su propia rutina de vigilancia, que tratamos en qué vigilar del acceso vascular en cada sesión.

Cómo registrar el Kt/V para que sirva

Un valor aislado dice poco. Lo que permite actuar a tiempo es la serie de cada paciente, registrada con el mismo criterio en todos los turnos. Estas prácticas ayudan:

1. Anotar junto al resultado el método usado: fórmula con muestras, modelado cinético o medición en línea.
2. Registrar el tiempo efectivo, el flujo de sangre real, la ultrafiltración y el peso posdiálisis medidos en la sesión.
3. Clasificar los resultados con los mismos umbrales en toda la unidad, por ejemplo adecuado desde 1.4, en vigilancia entre 1.2 y 1.4 e insuficiente por debajo de 1.2, siempre dentro de la meta que el médico haya fijado para cada paciente.
4. Revisar en la reunión clínica la tendencia de cada paciente, además del promedio de la unidad.
5. Dejar constancia de lo que se hizo ante un resultado bajo: repetir la medición, revisar el acceso o avisar al nefrólogo.

Un indicador mensual muestra la foto de la unidad, pero no sustituye la lectura sesión por sesión. Un paciente puede tener un promedio aceptable y dos sesiones seguidas por debajo del mínimo por un problema de acceso que empieza. Si las sesiones se registran todavía en papel, esa lectura cuesta más; en la hoja de flujo digital en hemodiálisis explicamos qué cambia al pasarla a un sistema.

En NephroPilot, la hoja de flujo calcula el Kt/V de la sesión a partir del Kt y del volumen de distribución registrados y lo clasifica con un semáforo de tres niveles, de modo que el médico ve la tendencia sin rehacer cuentas. Si quiere verlo con casos de su unidad, puede solicitar una demostración.