Hipotensión intradiálisis en la hoja de flujo

La hipotensión intradiálisis es una de las complicaciones más frecuentes de la sesión, y también una de las que peor se documentan. Se atiende en el momento, el paciente mejora y en la hoja de flujo queda una cifra suelta o una nota breve. Con ese registro nadie puede saber después si el episodio fue aislado o si era el tercero del mes.

No hay una sola definición de hipotensión intradiálisis

Las guías y los estudios no usan el mismo criterio, y eso complica comparar datos entre unidades. La guía KDOQI de enfermedad cardiovascular en pacientes en diálisis, de 2005, la describe como una caída de la presión arterial sistólica de 20 mmHg o más, o de la presión arterial media de 10 mmHg o más, acompañada de síntomas. Entre esos síntomas menciona molestia abdominal, bostezos, suspiros, náuseas, vómitos, calambres, inquietud, mareo o desmayo y ansiedad.

Otros trabajos usan un umbral absoluto, como una presión sistólica mínima por debajo de 90 mmHg durante la sesión, con o sin síntomas. Cada enfoque detecta cosas distintas. La caída relativa capta al paciente hipertenso que baja mucho sin llegar a cifras bajas, mientras que el umbral absoluto es más fácil de aplicar de forma automática y de contar después.

Para la unidad, lo decisivo es elegir una definición, escribirla en el protocolo y aplicarla igual en todos los turnos. Si cada enfermera usa un criterio distinto, el indicador mensual mide la costumbre de cada quien y no lo que les pasa a los pacientes.

Qué anotar en cada toma de presión

La frecuencia de las tomas la fija el protocolo de cada unidad, y es habitual añadir una toma extra cuando el paciente refiere síntomas. En cada una, la hoja de flujo debería permitir anotar como mínimo:

• La hora exacta de la toma, no la hora redondeada del turno.
• Presión sistólica, presión diastólica y frecuencia cardiaca.
• La ultrafiltración acumulada y la tasa programada en ese momento.
• Los síntomas que refiere el paciente, elegidos de un listado común de la unidad para que después se puedan contar.

La presión previa a la conexión es la referencia contra la que se mide la caída. Si falta, o se toma con el paciente recién llegado y agitado, la definición relativa pierde sentido. Lo mismo pasa con el peso de llegada, que junto con el peso seco indica cuánto líquido habrá que retirar en la sesión.

El final de la sesión también cuenta. Hay pacientes que toleran bien las cuatro horas en el sillón y se marean al ponerse de pie. Si el protocolo de su unidad incluye una toma de pie antes de que el paciente se retire, esa cifra debería quedar en el mismo registro que las tomas horarias, con su hora y sus síntomas, y no en una nota aparte que nadie vuelve a leer.

Cómo documentar un episodio

Cuando la presión cae o aparecen síntomas, el registro tiene que contar lo ocurrido con detalle suficiente para que otra persona lo entienda al día siguiente. Una estructura sencilla:

1. Hora de inicio y valores de presión en ese momento.
2. Síntomas observados o referidos.
3. La intervención que se realizó según el protocolo de la unidad y quién la indicó.
4. La respuesta del paciente y la hora en que se recuperó.
5. Si la sesión continuó con cambios, se suspendió o terminó antes de tiempo.
6. El aviso al médico, cuando el protocolo lo exige.

El desenlace de la sesión conecta con otro indicador. Una sesión que termina antes por hipotensión entrega menos diálisis de la prescrita, y eso acaba apareciendo en la adecuación. Lo explicamos en cómo medir la adecuación con el Kt/V.

Factores que conviene tener a la vista

La hoja de flujo no es el lugar para decidir el tratamiento, pero sí para reunir los datos que el médico usará al revisar el caso. Suelen asociarse a más episodios:

• Ganancias de peso interdialíticas altas, que obligan a tasas de ultrafiltración elevadas.
• Un peso seco que ya no corresponde al estado actual del paciente.
• Antihipertensivos tomados antes de la sesión.
• Comer durante la sesión.
• Diabetes con neuropatía autonómica, cardiopatía o edad avanzada.

Con estos datos en el mismo lugar que las tomas de presión, el nefrólogo ve el patrón completo en vez de reconstruirlo de memoria o a partir de hojas sueltas.

De la sesión al indicador de la unidad

Un episodio bien registrado sirve dos veces: al paciente, en su siguiente sesión, y a la unidad, cuando se revisa la calidad del mes. Un indicador útil es el número de sesiones con hipotensión por cada 100 sesiones realizadas, acompañado de la lista de pacientes que más episodios acumulan. Para que ese número sea fiable, el episodio tiene que quedar marcado como un dato que se pueda contar; la nota libre sirve para explicarlo, no para sumarlo.

La lista de pacientes suele decir más que el porcentaje. Varios episodios en un mes en el mismo paciente son motivo para que el nefrólogo revise su caso, aunque el indicador de la unidad parezca estable. Llevar esa lista a la reunión clínica, con las fechas y las tomas de cada episodio, ahorra buscar hojas sueltas y permite ver si el problema aparece siempre en el mismo turno o a la misma hora de la sesión.

Si la hoja todavía es de papel, contar episodios exige releer cada hoja a mano. En la hoja de flujo digital en hemodiálisis repasamos qué se gana y qué hay que cuidar al hacer ese cambio.

NephroPilot avisa en la hoja de flujo cuando una toma registra una presión sistólica por debajo de 90 mmHg o cuando la ganancia interdialítica supera el 5 % del peso seco, y el tablero de calidad cuenta las sesiones con hipotensión por cada 100. Puede ver cómo funciona con un turno de su unidad si solicita una demostración.